三高共管·六病同防 聊城市阳谷县树立慢病医防融合新标杆

近日，国家卫健委基层卫生发展研究中心主任秦江梅、山东省卫生健康委基层卫生健康处处长白同禹到聊城市阳谷县调研时，对阳谷县联合众阳健康科技集团（以下简称“众阳健康”）打造的“三高共管·六病同防”信息平台在提升基层医疗服务能力方面发挥的作用，给予肯定和认可。

调研组一行在阳谷县“三高中心”考察

近年来，阳谷县以入选国家级紧密型县域医共体建设试点县为契机，不断加强基层诊疗服务能力，在众阳健康强有力的技术支持下，建设“三高共管·六病同防”信息平台，探索出阳谷县智慧化健康管理服务新路径，真正让百姓享受到便捷、优质的医疗服务，百姓健康获得感不断增强。

三高共管·六病同防，实现县乡村三级诊疗协同

“三高共管·六病同防”是众阳健康推进阳谷县国家级紧密医共体的一项重要举措。按照各级卫生信息化建设的标准及规范，以居民电子健康信息为基础，以三高管理（高血压、高血糖、高血脂）为主线、六病防治（冠心病、脑卒中、肾病综合征、眼底病变、周围神经病变、周围血管病变）相结合，建设阳谷县“三高共管·六病同防”信息平台，通过信息化手段，将政府、医院、医生、智能终端和医保连接起来，涵盖医疗服务、健康管理和政府监管等服务模块，有力地推动了县、乡镇、村卫生室三级互通、三医联动，促进了区域内优质医疗资源共享，区域内慢病同质化、规范化管理。

数据化展示区域内三高共管六病同防情况

医共体牵头单位打造以区域临床诊疗为支撑、以乡镇卫生院（社区卫生服务中心）为联系纽带、以家庭医生团队为基础网底的“三高六病”三级协同机制，以“互联网医院+慢性病管理”系统、专业慢病运营团队管理和县域分级诊疗转诊体系为手段，建立起医防融合的一体化服务体系，提高“三高六病”患者的发现、治疗、管理规范化水平，实现“三高六病”患者全过程、全周期健康管理。

通过“互联网医院+慢病管理”系统，对患者进行全程管理

目前，阳谷县共计管理“三高”患者11万余人次、“六病”患者上转治疗500余人次，在三高六病平台的基础上确保了患者在任何一级医疗机构都能即时享受到“县乡村”三级医疗机构诊疗。通过村级随访、乡级初筛、县级治疗的三级融合服务，2021年筛查高危因素2000余人次，对发现高危因素患者立即予以健康教育、运动饮食干预，确保控制六病发病率的降低，真正体现出预防为主的有效作用。

上联下通智慧化管理，提升基层医疗服务整体水平

阳谷县围绕紧密型县域医共体建设，找准“医防融合”结合点，以智慧化健康管理为切入点，打造医共体内上联下通的智慧化健康管理服务新模式，促使服务水平不断提高。

携手众阳健康打造“智慧化健康管理”项目，在全县19个卫生院搭建“健康管理中心”，承担健康体检、重点人群健康管理、家庭医生签约、门诊医疗、健康驿站等智慧化服务，进一步增强基层医疗机构服务水平，完善了基层公共卫生数据标准化管理，提高县域慢性病筛查能力，加强居民自我健康管理能力。

健康管理中心为老人提供智慧化健康管理服务

为提升基层医生慢病管理水平，充分落实医防融合服务模式，利用“三高共管·六病同防”信息平台的优势，整合区域医疗服务资源，同步完成诊疗+公卫服务。为更好的辅助基层医生诊疗，配置众阳健康自主研发的慢病诊疗机器人，提高基层医生对慢病的筛查和管理能力。

利用众阳慢病诊疗机器人，提升基层慢病管理水平

对阳谷县智慧村医平台和基层医生app系统的整体升级改造，大力推行家庭医生签约服务，联合医保、财政完成个性化服务包的制定，加大对高危人群、慢病人群加大健康管理力度，通过多种形式落实管理，真正有效的延缓并发症的发作，为健康阳谷的建设贡献最大的力量。

2021年共计完成对辖区居民签约28万余人次，其中个人缴纳家庭医生签约服务费150余万元，医保相应配套签约服务费300余万元，签约服务费的落实极大的提升了家庭医生的服务积极性，也让签约居民享受到了优质的医疗服务。通过家庭医生签约服务的落实，2021年全县基层就诊率由62.81%上升至76.54%，看病就医满意率由2020年的95.7%上升到2021年的98.8%。